מה זה החרגה בביטוח רפואי?

בואו נודה באמת – רוב האנשים שמתעניינים בביטוחי בריאות, או ביטוחים פרטיים באופן כללי, הם אנשים שיצא להם להיתקל במצב רפואי כאשר לא היו מבוטחים. לרוב, השאלה הראשונה שלהם אליי תהיה "האם הביטוח מכסה לי את ה…" והכוונה היא – הבעיה הרפואית הקיימת שלהם. ב-90% מהמקרים – התשובה תהיה "לא".

למה חברות הביטוח מסרבות לבטח מצב רפואי קיים?

חברות הביטוח הן סה"כ חברות ריווחיות, ולא ארגון למטרות רווח, והביטוח אותו הם מציעים נובע מתוך ההנחה שרוב המבוטחים לא יצטרכו להפעיל את פוליסת הביטוח שלהם. מבחינת החברות מדובר כאן בכמות מסיבית של אנשים שמשלמים להן מידי חודש כדי לקבל כיסוי "במידה ו…". למובטח הבודד ההסתכלות היא שונה – אני אשלם כסף לחברת ביטוח על מנת שאם יקרה לי משהו, וההוצאה תהיה גדולה מידי בשביל לספוג באותו הרגע, חברת הביטוח תתערב, והכסף ש"השקעתי" עד כה מידי חודש יהיה חלק קטן מאוד מהכסף שאקבל מחברת הביטוח.

אם יוצאים מתוך ההנחה הזאת, אם יש לכם בעיה רפואית קיימת, רוב הסיכויים שבעתיד היא תעלה לכם יותר, ולכן אתם תרצו שיהיה לכם ביטוח המכסה אותה. מצד חברות הביטוח זה נראה שונה, כי אם יש לכם בעיה רפואית קיימת אזי ישנם יותר סיכויים שתצטרכו להפעיל את הפוליסה שלכם. לשם כך נוצרו ההחרגות.

מהי החרגה?

החרגה היא למעשה הוצאת סעיף כיסוי מהפוליסה בהסתמך על בעיה רפואית קיימת.

החרגות רפואיות בפוליסות ביטוח (כמו ביטוח בריאות, ביטוח תאונות או אפילו קרן פנסיה) הן למעשה סעיפים שעליהם המבוטח לא יקבל כיסוי. בביטוח בריאות, אדם החולה סכרת, והסכרת היא מצב רפואי קיים, יכול לקבל התנגדות מחברת הביטוח לכסות עבורו טיפולים רפואיים הקשורים למחלת הסכרת. אם ניקח את נושא ההחרגות לביטוח תאונות אישיות הסיפור הוא קצת שונה. ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח הנעשה ללא מילוי שאלון רפואי מעמיק- משמע- אין כאן החרגות ביטוחיות קיימות, אבל… אם התאונה האישית קרתה לכם כתוצאה מבעיה רפואית קיימת – הביטוח לא יכסה אתכם.

בכל ההתמודדות בנושא ההחרגות הביטוחיות – חשוב לדעת שיש סוכן ביטוח שעומד מאחוריכם – מטעמכם!

ניקח לדוגמא בחור בן 30 עם בעיה קיימת בשתי חוליות בעמוד השדרה. ייתכן ובעת מילוי שאלון רפואי הוא יציין בעיה בעמוד השדרה, אזי, חברת הביטוח תחריג לו את "עמוד השדרה" מהפוליסה. משמע – אם בעקבות תאונה או מחלה הוא יפתח בעיה בחוליה אחרת- הטיפול הרפואי לא יהיה מכוסה.

סוכן ביטוח חכם ידאג שהפוליסה תחריג אך ורק את הבעיה הקיימת בעמוד השדרה – בחוליות בה הבעיה קיימת! משמע, בטופס הרפואי לא יהיה כתוב בעיה בעמוד השדרה – יהיה כתוב בעיה בחוליות הספציפיות שהמבוטח הכריז עליהן. במצב זה, אם אותו בחור צעיר יצטרך טיפול רפואי לחוליה אחרת בגב שלו – הביטוח יכסה את זה.

אז למה בכלל לדווח לביטוח על בעיה רפואית קיימת?

במקרים שוליים, כמו תאונה קטנה הגוררת אחריה שבר או פציעה זמנית, אולי חברת הביטוח לא תנבור בנבכי התיק הרפואי שלכם לפני שתאשר לכם תשלום זה או אחר. אבל במקרים של היווצרות נכות כתוצאה מהמצב הרפואי, או נדרש טיפול יקר, חברת הביטוח תבדוק האם המצב הרפואי כעת הוא מצב "חדש" (שלא היה קיים לפני רכישת הביטוח) או מצב קיים אצל המבוטח.

במידה ולא תדווחו בשאלון הרפואי על בעיה רפואית קיימת, חברת הביטוח תוכל במידה ותצטרכו אותה, לברר אם הבעיה הייתה קיימת לפני או לא. וחבל שתשלמו כל הזמן הזה על ביטוח שלא באמת מכסה את מה שאתם צריכים.

אנשים הסובלים מבעיה רפואית קיימת לעתים נמנעים מלעשות ביטוח פרטי מתוך מחשבה שהבעיה שלהם תוחרג – אז מה בכלל הטעם?

אבל קחו את אותו בחור בן 30 עם בעיה בחוליות עמוד השדרה- במידה וחס וחלילה יחלה בסרטן – הביטוח תקף ומכסה את הטיפולים – היות ויש מגוון רב של מחלות ומקרים רפואיים לשמם אנו מבטחים את עצמינו.

במקרים מסוימים, חברת הביטוח יכולה להחליט כן לבטח מצב רפואי קיים. אם יש לכם מצב רפואי קיים קל בהגדרתו, סוכן ביטוח טוב ינסה להגיש את פרטיכם לכמה חברות ביטוח ולבדוק מי מהן תציע לכם את הכיסוי המקיף ביותר.

בשורה התחתונה

בכל מקרה של הצטרפות לביטוח בריאות חדש- עדיף להתייעץ עם סוכן ביטוח אשר יוודא כי הביטוח יכסה אתכם ברמה הגבוהה ביותר, וכי תדעו על מה אתם מבוטחים ועל מה לא.

אם אתם רוצים לדעת קצת יותר על הכיסוי הרפואי שאתם יכולים לקבל צרו איתי קשר עוד היום!

שמי זיו בר נוף, ואשמח לעמוד לשירותכם בכל עת, בטלפון שמספרו 052-8832422. תוכלו גם להשאיר פרטים בטופס הבא ואחזור אליכם בהקדם האפשרי!

אז שבוע טוב, ותהיו לי בריאים!